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Fragebogen

Seniorenpflege zu Hause mit geringen Kosten

Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie völlig unverbindlich und verpflichtet Sie weder zu einem Vertragsabschluss noch zu einer Zahlung an uns. Wir benötigen diese Informationen, um Ihnen ein möglichst umfassendes und individuell auf Sie und Ihre Bedürfnisse zugeschnittenes Angebot erstellen zu können. Wir garantieren Ihnen, die uns gegenüber gemachten Angaben außerhalb der Bearbeitung Ihrer Anfrage nicht an Dritte weiter zu geben und streng vertraulich zu behandeln.
Wir setzen uns umgehend mit Ihnen in Verbindung, wenn wir Ihren Fragebogen bearbeitet haben.

Schritt 1 von 3

Geplanter Betreuungsbeginn:

Hauswirtschaftlicher Bedarf:

Führerschein erforderlich:

Angaben zur pflegebedürftigen Person:

Anzahl:

weitere im Haushalt lebende Personen:

Person 1

Geschlecht:

cm

kg

Persönliche Betreuungsleistungen:

Weitere Anforderungen und Wünsche der betreuten Person:

Gewohnheiten/Hobbys der betreuten Person:

Demenz:

Krankheiten:



ggf. Ergänzungen zu den vorgenannten Angaben:

Benötigte Hilfsmittel:

Die betreute Person kann beim Transfer in und aus dem Rollstuhl mitwirken:

Person 2

Geschlecht:

cm

kg

Persönliche Betreuungsleistungen:

Weitere Anforderungen und Wünsche der betreuten Person:

Gewohnheiten/Hobbys der betreuten Person:

Demenz:

Krankheiten:



ggf. Ergänzungen zu den vorgenannten Angaben:

Benötigte Hilfsmittel:

Die betreute Person kann beim Transfer in und aus dem Rollstuhl mitwirken:

Schritt 2 von 3

Angaben zur Betreuungssituation vor Ort

Ambulanter Pflegedienst besteht schon:

Wohnmöglichkeit der Betreuungskraft:

(Anzahl; welche)

Angaben zur Betreuungskraft

Schritt 3 von 3

Ihre Kontaktdaten

Pflichtfelder sind mit * markiert

Anrede*

Haben Sie noch weitere Fragen?

Vielen Dank dass Sie sich Zeit genommen haben diesen Fragebogen auszufüllen. Wir werden uns schon bald mit Ihnen in Verbindung setzen.

Sie können uns den Fragebogen auf verschiedenen Wegen zukommen lassen, ganz wie Sie mögen: Entweder füllen Sie ihn direkt auf dieser Seite aus und versenden ihn mit Klick auf den „Abschicken“-Knopf. Stattdessen können Sie aber auch durch das Anklicken hier den Fragebogen ausdrucken und ihn uns nach dem handschriftlichen Ausfüllen im Brief oder als Fax übermitteln.

Fragebogen ausdrucken Sie haben aber auch die Möglichkeit den Fragebogen auszudrucken und Sie können uns dann diesen ausgefüllt zusenden.